7月24日，平安医疗健康股份有限公司（下称“平安医保科技”）的案例“AI大数据风控系统”凭借领先的技术研发实力，突出的创新思维、专业实践及应用价值获得评委一致认可，最终斩获2020“医健AI·漂亮50”总决赛三等奖。

　　“医健AI·漂亮50”评选由《中国卫生信息管理杂志》指导，健康界和博鳌医学创新研究院主办，旨在发掘和推广优秀医健AI产品应用价值、推动人工智能更好地服务于医疗健康。经过半年多的案例征集、网友投票、N进50的初评、50进12的中选，7月24日，备受业界关注的第二届“医健AI?漂亮50”评选迎来巅峰对决。12强经过激烈角逐，最终仅6大案例获得金银铜奖。

　　在决赛中，来自平安医保科技“AI大数据风控系统”得到了评委的密切关注。平安医保科技首席数据总监吴东辉介绍道，“不同于以往从业务经验开始，找医保骗保、作弊、违规等行为的业务驱动模式，我们的‘AI大数据风控系统’已实现从数据入手，利用AI技术识别数据异常，在数据异常中识别骗保、作弊、违规等行为。其中，AI支持的异常识别，AI支持的数据治理，对码工作的自动化，表对齐的自动化等，是该风控系统的独特竞争力。”

　　据悉，目前平安医保科技“AI大数据风控系统”已实现在全国12个省/市的落地应用，为各省/市医保局提供医保风控的大数据采集、存储、处理、分析和服务的整体解决方案，实现数据驱动经营和决策。

　　今年7月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，明确要求“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。”平安医保科技的“AI大数据风控系统”可谓踩在了政策风口上，可通过领先的数据科技，有效助力各地打击欺诈骗保，全面提升基金监管水平。

　　为何AI大数据对医保基金监管如此重要？AI深度参与后的医保风控系统，到底比线下手工稽核先进在哪里？针对上述问题，吴东辉认为，选择AI大数据，是受医保基金监管精细化、医保系统信息化、标准化，打击欺诈骗保常态化、以及医保工作降本增效等的大势所趋。

　　面临着既存的医保基金收支不平衡、可持续健康发展受到严峻挑战的现状，国家医保局自2018年成立以来，就把医保基金监管列为重头工作，并指出绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。与此同时，与医保控费相关的各级政策文件频繁出台，信息化智能监管成为当前医保工作的重点。

　　另一方面，随着老百姓生活水平的提高、医疗保险覆盖面的扩大、服务便利性的提升、以及新医疗技术的采用和医疗需求的加大，医疗费用快速增长。同时，参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、医疗诊断治疗专业性强、骗保违规行为相对隐蔽，导致各地普遍面临着医保监管力量不足、技术手段相对落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。

　　基于此，医保部门迫切需要更高效、更智能的监管手段来减少医保基金的流失。随着AI技术、大数据分析技术不断发展，医保监管逐步走向智能化时代。

　　本次获奖的平安医保科技AI大数据风控系统，针对医保风控七大痛点集中击破。在算法设计层面，包括了多种平安医保科技特色的异常识别算法，使用了多种先进AI算法整合方案，可有效挖掘潜在欺诈骗保人员；在数据治理的过程中，采用了自动化对码和自动化表对齐技术，降低了人工对码成本；在知识库层面，构建了独有的360°画像系统和场景库、标准指标库、统计规则库、政策规则库、经验规则库和专项治理库等，支持了多维度异常识别；在架构上，创新应用模型共享架构，从而达到快速的小批量和大批量数据分析的均衡，实现了稳定、快速、节省资源等多个目标。

　　平安医保科技表示，作为一家国内领先的全方位赋能医疗生态圈的智慧科技公司，公司将持续加大对数据技术的应用力度，助力解决医保收支平衡压力持续增大、基金监管形势严峻等问题；通过积极应用人工智能、大数据技术，贯穿医疗服务事前、事中和事后全过程，实施360度精准、智能监管，发现隐匿的疑似违规案例，提升对欺诈骗保行为的识别能力，让欺诈骗保行为无处遁形！

文章来源：《中国卫生标准管理》 网址: http://www.zgwsbzglzz.cn/zonghexinwen/2020/0801/462.html